摘要
头晕可由外周前庭系统（内耳迷路和其连接脑干的通路/神经）和中枢前庭系统（大脑和脑干）的功能障碍引起。本文总结了如何鉴别外周性和中枢性前庭疾病。
中枢前庭疾病的症状和体征
作者:Neil t. shepard博士，CCC-A – MAYO CLINIC – EMERITUS
撰稿：Jordan tucker, pt, DPT
[注:本文的一个版本最初发表于2009年的《ASHA Leader》，目前的版本已为《VeDA》更
新。]
头晕的原因有很多。因此，保健医师的目标之一是开始排查引起患者头晕的原因。其中一个需要做出的区别是患者诉说的头晕是来自外周前庭系统（内耳迷路和其连接到脑干的通路/神经）还是中枢前庭系统（大脑和脑干）。定位受累的前庭系统是帮助护理人员决定后续测试、确定症状的紧迫性和确定治疗计划的关键。本文将对中枢前庭系统产生的头晕的相关症状和体征进行综述。
患者的主诉十分重要，称为“第一过滤器”，可以缩小头晕的可能原因，也协助解读
常规实验室和临床检查结果。尽管患者的主诉可能是其头晕起源的线索，但医务人员通
常需要进一步询问患者的症状，以充分了解患者的体验。患者最常用的术语是他们“头晕”或“有头晕”。头晕这一术语是一个总称，可以包括平衡障碍、头晕、客观眩晕(房间内的物体似乎在移动)和主观眩晕(旋转的感觉在患者的头部，环境中的物体是静止的)，或以上几种情况的组合。2009年，Barany学会(头晕和平衡障碍的临床和研究方面的国际学会)的前庭疾病国际分类(ICVD)委员会颁布了一份文件，试图定义“头晕”患者表现出的症状(请参阅建议资源)。在该文件中，提出了以下主要定义:
- 眩晕——在没有自我运动或外部环境运动的情况下产生的感觉。
- 不稳——坐着、站着和走着都不稳的感觉;包括共济失调和跌倒(指的是平衡障碍和平衡失调等等术语)。
- 头晕——一种空间方向扭曲的感觉，但没有任何自我或环境运动的感知，也不是不 稳。这可能包括头晕和定向障碍等感觉。
在检查患者当前和过去的症状时，有四个方面的信息在帮助判断症状最可能来自外周或中枢性前庭障碍中发挥了首关作用。
症状的持续时间：如果症状是阵发性的(症状突然出现，然后消退)，以秒、分、小时或天来衡量，最短到最长的范围是多少?如果是持续性的，症状的强度是否
有加重，这些加重的持续时间是多少?
症状发生时的诱因什么：症状是自发发生的还是由头部或视觉运动、视觉复杂性或视觉模式引起的?
症状的特点:具体来说，当患者使用头晕这个术语时，他或她的意思是什么?患者经历的是
真正客观的外部眩晕、主观的(内部)眩晕、不稳、头晕、不明原因的跌倒，还是这些症状
的组合?此外，症状是否伴有以下任何一种:恶心和呕吐、头痛、心悸、恐慌感、跌倒发作
(突然跌倒伴或不伴意识丧失)，或任何一种“Ds”(复视、吞咽困难、构音障碍、发音障碍=辩距不良)。“Ds”的重要性在于，任何这些症状在持续且无法解释的基础上出现，都表明大脑后颅窝(包括脑干和小脑)受累，这些可能会改变治疗的紧迫性和疗程。其他相关症状可伴随外周或中枢性前庭障碍或损伤而出现。
根据患者的感觉判断其听力状况：患者是否有感觉到有单侧或双侧听力减退?这是缓
慢进展的，并且一侧比另一侧更差吗?他们的听力是否有突然的变化或波动?他们是否
有耳鸣和/或耳闷?
在更详细地研究中枢性与外周性的典型症状特征之前，简要讨论真正眩晕背后的病理生理
学将是有用的。
眩晕是由突然的、不对称的神经活动引起的，与其来源无关。神经活动的不对称可能
来自前庭系统中从内耳到大脑的任何位置。这就是为什么观察患者出现的其他体征和症状
(如上文提到的“Ds”)为下一步确定受累结构是重要的。即使医生认为症状可能源自大脑，他们也可以进一步深入定位，因为不是大脑所有的位置都会产生真正的眩晕感觉。
与中枢性前庭障碍的症状相比，人们可以对更有可能是外周起源的症状做了一个广泛的概括。表1显示了这种广义的分离。如表1所示，当涉及外周病变时，起病通常是突然的，通常令人难忘，因为患者可以告诉你具体的日期，在某些情况下，还可以告诉你具体的时间。最常见的初始症状将是真性的眩晕(看到房间里有物体移动)。除非出现急性前庭危象(如前庭神经炎或迷路炎)，否则真性眩晕持续发作一般不超过24小时。相比之下，中枢性前庭障碍的病变通常发展缓慢，患者无法给你一个发病时间。非前庭受累(如周围神经病)的症状也可能是这样。如果症状是突然出现的眩晕或平衡障碍，且不累及迷路或第八脑神经，则通常有提示后颅窝受累的伴随症状(“Ds”)。主要症状更可能是不稳和头晕，但不伴眩晕。
在焦虑症等心理疾病是主要症状的情况下，症状可能非常模糊，患者难以清晰地表达自己的经历。因心理疾病而出现症状的患者更有可能表现出主观(内部)运动感觉，即头部缓慢旋转或持续存在的摇晃(至少50%的情况下)，并因视觉运动和/或复杂的视觉模式(如持续性姿势–知觉性头晕[pppd]所见)而加剧。
表一：外周和中枢起源的全身性症状
| 外周源性 | 中枢性或者非前庭源性 |
| 突发、难忘的发作 | 突发的眩晕、头晕或者平衡失调伴随“Ds”症状之一 |
| 典型的真性眩晕 | 平衡失调的缓慢出现，如：站立和行走 |
| 阵发性，眩晕发作时间＜24小时 | 症状模糊 |
| 头部运动引起的症状＜2分钟 | 持续24/7的缓慢、主观性眩晕（患者头部内眩晕）持续 |
| 前庭危象：突然发生的眩晕，持续发作，头部运动引起，几天内达到高峰 | |
| 更多可能伴随听力症状 |
不幸的是，并非所有患者的症状都有明确而清晰的中枢或外周性原因与之对应。尽管患者出现一组显著的主要症状与外周或中枢起源关系密切，也有一种形式是完全混合了这两种症状的患者。因此，前面列出的症状可以起到指导作用，但并不一定会导致最终的诊断。正如我们上述列出的症状一样，大多数患者出现的体征(直接的诊室检查或正式的前庭和平衡实验室检查结果)与症状混合后，头晕的起源才开始变得更清晰可解。
表2列出根据外周和中枢源性症状将体征进行的总结分类。
医师检查的关键体征之一是眼震。眼震是眼球的一种往复运动，眼睛通常向一个方向移动得慢，向另一个方向移动得快。如表2所示，眼震可以辅助诊断中枢性与外周性起源。外周起源的病变可能表现为定向固定(始终向同一方向快速移动)或主要为水平眼震(眼球在水平方向往复运动)。眼震，尤其是在亚急性和慢性状态下，可能只在患者无法将视线固定在物体上时才会出现。相比之下，中枢源性的病变更有可能表现为纯垂直或扭转性眼震，如果是水平的，则更有可能表现为在患者凝视方向上的方向改变。其他对比特征包括外周性病变时，平稳追踪试验(用眼睛跟踪一个物体)和扫视试验(在两个物体之间来回看)无异常，而中枢性病变的患者则在这些检查中可发现异常的可能性。
如果存在眼震，水平或垂直方向的摇头测试结果对分辨外周与中枢有一定意义。对于外周性病变，在水平方向摇头表现出水平眼震，对于中枢性病变很可能是垂直眼震。摇头试验是由医师在患者闭眼时沿着水平或垂直方向来回旋转患者头部，然后要求患者睁开眼睛，观察患者是否有眼球震颤。虽然大多数突然发作的严重外周性眩晕伴眼震的患者表示，他们在症状发作时不能行走，但他们能够协调双腿行走，尽管他们可能因严重不平稳而需要帮助。然而，中枢性前庭病变可能导致另外一种情况，即在症状发作时，如果是突然发作，患者的双腿无法协调行走，甚至在辅助下也无法行走。
表2:外周和中枢性前庭病变的体征总结
| 外周源性 | 中枢源性或非前庭源性 |
| 方向固定，以水平眼震为主 | 方向改变性眼球震颤 |
| 通过甩头或冷热试验发现的异常前庭–眼反射 | |
| 当消除固视时，眼震出现或增强 | 固视存在时眼震更有可能增强 |
| 在急跳性眼震的快相侧分析眼震时，眼震强度增加
(亚历山大定律) |
l眼震更有可能是纯粹的旋转或是扭转 |
| 水平摇头试验时眼震更容易加重–水平眼震 | 垂直摇头后眼震 |
| 追踪和扫视表现正常(或与年龄有关) | 在追踪和/或扫视时可能有异常表现 |
| 如果突然发作，可以在辅助下站立和行走 | 如果突然发病，很可能在辅助下也不
能站立和行走 |
当出现这些体征时，表示中枢系统可能受累，尤其是追踪(用眼睛跟踪一个物体)和随机扫视(在
两个物体之间来回看)试验出现异常时则代表特定的中枢系统缺陷。外周性病变不会在扫视及跟踪试验中出现异常，除非自发性眼震叠加在跟踪或扫视测试中，在这两种测试中均无已知可引起异常的外周病变。关于这两种检查的更多信息，请参考文章末尾的参考文献。中枢受累的另外两个主要指标是眼震类型(纯垂直和纯扭转)和偏心(偏离中心)注视引起的眼震。最后，由于外周源性眼震的表现与患者能够清楚地注视物体时的中枢源性眼震不同，因此，医师还要关注患者能够视觉注视物体时的眼震的形式。
关于上述中枢源性眼震的讨论中需要注意的是，我们认为与中枢神经系统受累有关的体征和一些症状可能是由偏头痛引起的。我们讨论的所有中枢和外周病变的异常表现，以及冷热试验和转椅试验的异常表现，几乎都是在偏头痛患者头晕的主要原因。在诊断前庭性偏头痛患者头晕时，首先必须确定这个人目前是或有过去是偏头痛患者的证据。有关前庭偏头痛的更多信息，请参阅本文最后的建议资源
这篇文章简要概述了医师在鉴别患者报告的头晕是中枢源性还是外周源性的线索。
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