Centrální vestibulární poruchy

Závratě mohou pocházet z mnoha zdrojů. Proto je jedním z cílů poskytovatele zdravotní péče vyloučit možné příčiny pacientových příznaků závratí. Jedním z rozlišení, které může být nutné provést, je, zda závratě, které pacient uvádí, pocházejí z periferního vestibulárního systému (labyrint vnitřního ucha a dráhy/nervy spojující se s mozkovým kmenem) nebo z centrálního vestibulárního systému (mozek a mozkový kmen). Schopnost zjistit, o jaký vestibulární systém se jedná, je klíčová pro to, aby mohl poskytovatel zdravotní péče rozhodnout o dalším vyšetření, určit naléhavost příznaků a vypracovat léčebný plán. Tento článek se zabývá přehledem příznaků a symptomů, které jsou spojeny se závratěmi pocházejícími z centrálního vestibulárního systému.

Příznaky, které pacient uvádí, mohou být velmi užitečné jako první filtr pro zúžení možné příčiny závratí a pomoci při interpretaci nálezů z formálních laboratorních a klinických testů. Přestože pacientovy příznaky mohou být vodítkem k určení původu jeho závratí, poskytovatel se často musí pacienta na jeho příznaky dále vyptávat, aby plně pochopil, co pacient prožívá. Nejčastějším termínem, který pacient používá, je, že se mu točí hlava nebo má závratě. Termín závrať je obecný pojem, který může zahrnovat nerovnováhu, točení hlavy, objektivní závrať (předměty v místnosti se zdají být v pohybu) a subjektivní závrať (pocit točení je v hlavě pacienta, předměty v okolí jsou nehybné) nebo kombinace výše uvedených. V roce 2009 zveřejnil výbor Mezinárodní klasifikace vestibulárních poruch (ICVD) Baranyho společnosti (mezinárodní společnost pro studium klinických a výzkumných aspektů závratí a poruch rovnováhy) dokument, v němž se pokusil definovat příznaky, které vyjadřují pacienti se “závratěmi” (viz Navrhované zdroje). V tomto dokumentu byly předloženy následující hlavní definice:

• Závrať – Pocit vlastního pohybu nebo pohybu vnějšího prostředí, i když k žádnému pohybu nedochází.
• Nestabilita – Pocit nestability při sezení, stání a chůzi; může zahrnovat ataxii a pády (myšleno včetně pojmů jako nerovnováha a nerovnováha).
• Točení hlavy – Pocit zkreslení prostorové orientace, ale bez vnímání pohybu sebe sama nebo okolí, nikoliv nestabilita. Může zahrnovat pocity, jako je závrať a dezorientace.

Při zkoumání současných a minulých příznaků pacienta hrají hlavní roli čtyři oblasti informací, které pomáhají při prvním posouzení, zda se s největší pravděpodobností jedná o periferní nebo centrální vestibulární poruchy.

Časový průběh (načasování) příznaků: Pokud jsou příznaky paroxyzmální (náhlý nástup příznaků, které poté odezní), měřila by se typická doba trvání v sekundách, minutách, hodinách nebo dnech a jaký je rozsah od nejkratšího po nejdelší? Pokud jsou příznaky kontinuální, dochází k exacerbacím intenzity příznaků a jaká je doba trvání těchto exacerbací?

Okolnosti vzniku příznaků: Vyskytují se příznaky spontánně, nebo jsou vyvolány pohybem hlavy nebo zraku, složitostí vidění nebo zrakovými vzory?

Charakteristika příznaků: Co konkrétně má pacient na mysli, když používá termín závrať? Pociťuje pacient skutečnou objektivní vnější závrať, subjektivní (vnitřní) závrať, nestabilitu, točení hlavy, nevysvětlitelné pády nebo kombinaci těchto příznaků? Jsou příznaky doprovázeny některým z následujících faktorů: nevolnost a zvracení, bolesti hlavy, bušení srdce, pocity paniky, záchvaty pádu (náhlé pády se ztrátou vědomí nebo bez ní) nebo některým z “D” (diplopie = dvojité vidění, dysfagie = potíže s polykáním, dysartrie = potíže s řečí, dysmetrie = nedostatek koordinace)? Důležitost “D” spočívá v tom, že jakýkoli z těchto příznaků na trvalém, nevysvětlitelném základě je ukazatelem postižení zadní jámy mozkové (obsahující mozkový kmen a mozeček), což může změnit naléhavost a průběh léčby. Ostatní přidružené příznaky se mohou vyskytovat buď při periferních, nebo centrálních vestibulárních poruchách, nebo při poškození.

Stav pacientova sluchu podle jeho vnímání: Má jednostrannou nebo oboustrannou vnímanou ztrátu sluchu? Stupňuje se tato porucha je jedno ucho horší než druhé? Má náhlé změny sluchu nebo kolísání sluchu? Pociťuje tinnitus a/nebo ušní plnost?

Než se budeme podrobněji zabývat charakteristikami příznaků, které jsou typické pro centrální a periferní závrať, bude užitečné krátce probrat patofyziologii pravé závrati.

Závrať, nezávisle na tom, odkud pochází, je důsledkem náhlé, asymetrické nervové aktivity. Asymetrie nervové aktivity může pocházet odkudkoli z vestibulárního systému od vnitřního ucha až po mozek. Proto je klíčové podívat se na další příznaky a symptomy, kterými se pacient projevuje (např. výše zmíněné “D”), a určit tak zapojené struktury. I když se lékař domnívá, že příznaky mohou vycházet z mozku, může se dále zabývat lokalizací, protože ne všechna místa v mozku vyvolávají skutečný pocit závratě.

Lze provést široké zobecnění týkající se příznaků, které jsou pravděpodobněji periferního původu ve srovnání s příznaky centrálních vestibulárních poruch. Toto zobecněné rozdělení ukazuje tabulka 1. Jak je uvedeno v tabulce 1, pokud se jedná o periferní lézi, nástup je častěji náhlý a obvykle zapamatovatelný, protože pacient vám bude schopen říci konkrétní datum a v některých případech i konkrétní čas. Nejčastějším počátečním příznakem bude pravé vertigo (vidění pohybujících se předmětů v místnosti). A pokud se nejedná o akutní vestibulární krizi (např. vestibulární neuronitida nebo labyrintitida), měla by pravá závrať trvat méně než 24 hodin. Naproti tomu léze centrálních vestibulárních poruch se obvykle rozvíjejí pomalu a pacient vám není schopen sdělit dobu nástupu. To může platit i pro příznaky z jiného než vestibulárního postižení (např. periferní neuropatie). Pokud mají příznaky náhlý začátek se závratěmi nebo poruchou rovnováhy a nepostihují labyrint nebo osmý lebeční nerv, pak máte obvykle doprovodné příznaky, které naznačují postižení zadní jámy (“Ds”). Hlavním příznakem je spíše nestabilita a závratě s absencí vertiga.

V případech, kdy hlavní podíl na poruše mají psychické stavy, jako je úzkost, mohou být příznaky velmi neurčité a pacient se snaží vyjádřit své prožitky. U pacientů s příznaky vyvěrajícími z fyziologického stavu se častěji objevuje subjektivní (vnitřní) pocit pohybu, který představuje pomalé točení v hlavě nebo houpání, které je přítomno trvale (alespoň > než 50 % času) a zhoršuje se při vizuálním pohybu a/nebo složitých vizuálních vzorcích, jak je vidět u perzistentní posturálně-percepční závratě (PPPD – viz doporučené zdroje).

TABULKA 1: GENERALIZOVANÉ PŘÍZNAKY PERIFERNÍHO A CENTRÁLNÍHO PŮVODU.

Bohužel ne všichni pacienti mají jasně definovanou centrální nebo periferní příčinu svých příznaků. Zatímco pacienti budou mít dominantní skupinu příznaků, která bude více vázána na periferní nebo centrální původ, najdou se i tací, u nichž se obě skupiny prolínají. Proto mohou dříve uvedené příznaky sloužit jako vodítko, ale nemusí nutně vést ke konečné diagnóze. Stejně jako jsme to udělali u symptomů, příznaky (buď přímé vyšetření v ordinaci, nebo formální vestibulární a rovnovážné laboratorní nálezy), které jsou prezentovány, když se smíchají se symptomy, začnou u většiny pacientů poskytovat jasnější obraz o původu závratí. Tabulka 2 uvádí zobecnění příznaků rozdělených stejně jako u příznaků na periferní a centrální původ.

Jedním z klíčových příznaků, které budou lékaři zkoumat, je nystagmus. Nystagmus je pohyb očí tam a zpět, přičemž oči se často pohybují jedním směrem pomalu a druhým rychleji. Jak je uvedeno v tabulce 2, nystagmus může pomoci při diagnostice centrálního a periferního původu. Léze periferního původu se pravděpodobně projeví směrově fixovaným (rychlý pohyb stále stejným směrem) nebo dominantně horizontálním nystagmem (oči se pohybují horizontálně tam a zpět). Nystagmus, zejména v subakutním a chronickém stavu, se může projevit pouze tehdy, když pacient není schopen fixovat zrak na nějaký předmět. Naproti tomu u léze centrálního původu je pravděpodobnější, že se projeví čistě vertikálním nebo torzním nystagmem, a pokud je horizontální, je pravděpodobnější, že bude měnit směr podle směru pohledu pacienta. Dalšími kontrastními znaky by byla absence abnormalit při sledování objektu očima a sakádovém testu (pohled tam a zpět mezi dvěma objekty) u periferní léze a pravděpodobnost výskytu abnormalit při těchto testech u pacienta s centrální lézí.

Testování třesu hlavy v horizontálním nebo vertikálním směru, pokud se objeví nystagmus, by mělo být u periferní léze horizontální z obou směrů třesu a u centrální léze může být i vertikální. Testování otřesů hlavy se provádí tak, že lékař otáčí hlavou pacienta dopředu a dozadu buď horizontálně, nebo vertikálně, zatímco pacient má zavřené oči, a poté pacienta požádá, aby oči otevřel. Lékař pak sleduje, zda se neobjeví nystagmus. Ačkoli většina osob s náhlým nástupem těžké periferní závrati s nystagmem uvádí, že při nástupu příznaků nemohly chodit, jsou schopny koordinovat své nohy tak, aby byly schopny chůze, i když mohou sekundárně potřebovat pomoc kvůli těžké nestabilitě. Centrální vestibulární léze však mohou způsobit situaci, kdy při nástupu příznaků, pokud jsou náhlé, pacient nedokáže koordinovat nohy do chůze a nemůže chodit ani s dopomocí.

TABULKA 2: OBECNÉ PŘÍZNAKY PERIFERNÍCH A CENTRÁLNÍCH VESTIBULÁRNÍCH PORUCH

Při zvažování znaků, které představují možné postižení centrálního systému, jsou abnormality ve sledování objektu očima a v testování náhodných sakád (pohled tam a zpět mezi dvěma objekty) takové, že jsou specifické pro deficity centrálního systému. Není známo, že by periferní léze vyvolávaly abnormality v obou těchto testech, s výjimkou spontánního nystagmu, který se objevuje při testování pronásledování nebo sakád. Další informace o těchto dvou testech naleznete v doporučených zdrojích na konci článku. Dalšími dvěma ukazateli centrálního postižení jsou typ nystagmu (čistě vertikální a čistě torzní) a nystagmus vyvolaný excentrickým (mimo střed) pohledem. A konečně, protože nystagmus periferního původu se chová jinak než nystagmus centrálního původu, když se pacient může zřetelně dívat na předmět, lékař bude také zkoumat, co se děje s pacientovým nystagmem, když je schopen vizuálně fixovat předmět.

Výhrada k výše uvedené diskusi o centrálním původu spočívá v tom, že příznaky a některé symptomy, které bychom spojovali s postižením centrálního nervového systému, mohou být vyvolány migrénou. Prakticky všechny abnormální nálezy, o kterých jsme hovořili u centrálních i periferních lézí, stejně jako abnormální nálezy na kalorické a rotační židli, byly hlášeny u pacientů, u nichž byly hlavní příčinou závratí migrenózní bolesti hlavy. Při stanovení diagnózy vestibulární migrény jako příčiny závratí je třeba nejprve zjistit, zda dotyčná osoba v současné době trpí migrénou nebo zda v minulosti trpěla migrénou. Další informace týkající se vestibulární migrény naleznete v doporučených zdrojích na konci článku.

Tento článek poskytl stručný přehled toho, co praktičtí lékaři hledají při určování, zda jsou pacientovem popisované závratě spíše centrálního nebo periferního původu. Pokud máte zájem přečíst si o tomto tématu více, podívejte se na navrhované zdroje níže.

AUTOR: Neil T. Shepard, PHD, CCC-A – Mayo Clinic – Emeritus, S PŘISPĚNÍM Jordana Tuckera, PT, DPT

Navrhované zdroje

• Bisdorff, A., Von Brevern, M., Lempert, T., & Newman-Toker, D.E. (2009). Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders. JVR, 19, 1-13.
• Brandt, T., and Dieterich, M., (2017). The dizzy patient: don’t forget disorders of the central vestibular system. Nature Reviews / Neurology published online, 21 APR, 1-11.
• Deutschlander, A., Strupp, M., Jahn, K., Quiring, F., & Brandt, T. (2004). Verticaloscillopsia in bilateral superior canal dehiscence syndrome. Neurology, 62, 784–787.
• Furman, J. M., & Cass, S. P. (2007). Balance disorders: A case-study approach. Philadelphia: F. A. Davis.
• Staab, J.P., Eckhardt-Henn, A., Horii, A., Jacob, R., Strupp, M., Brandt, T., & Bronstein, A. (2017). Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Barany Society. JVR, 27, 191-208.
• Lempert, T., Olesen, J., Furman, J., Waterston., Seemungal, B., Carey, J., Bisdorff, A., Versino, M., Evers, S., & Newman-Toker, D. (2012). Vestibular Migraine: Diagnostic criteria. JVR, 22, 167-172.
• Jacobson, G. P., & Shepard, N. T. (2016). Balance function assessment and Management, 2nd edition. San Diego, CA: Plural Publishing.
• Leigh, J. R., & Zee, D. S. (2006). The neurology of eye movements (4th ed.). New York: Oxford University Press.