Causas del mareo
Los mareos, el vértigo y el desequilibrio son síntomas comunes informados por los adultos durante las visitas a sus médicos. Todos son síntomas que pueden resultar de un trastorno vestibular periférico (una disfunción de los
Introducción
Hasta hace poco, la mayoría de los profesionales médicos suponían que los problemas de la función vestibular afectan principalmente a los adultos, y solo afectan a un pequeño número de niños. Sin embargo, existe una creciente evidencia de disfunción del sistema vestibular en los niños, con los consiguientes problemas con la estabilidad de la mirada (ver claramente con el movimiento de la cabeza), la capacidad de equilibrio y/o el desarrollo de habilidades de equilibrio y mareos.
Propósito
El propósito de esta serie de tres partes para padres, pacientes y profesionales es brindar una breve revisión de los diagnósticos que afectan la función vestibular en los niños, la incidencia de estos diagnósticos y la evaluación adecuada y las estrategias de intervención para los problemas vestibulares en los niños. Específicamente, discutiremos los síntomas comunes y las deficiencias que experimentan los niños con disfunción vestibular, así como las pruebas clínicas y diagnósticas válidas y confiables para cuantificar el alcance de estas deficiencias. Finalmente, discutiremos los tratamientos basados en la evidencia que se sabe que mejoran las deficiencias vestibulares en los niños.
Resumen
Los padres y los profesionales de la salud pediátrica deben conocer los signos y síntomas de las deficiencias vestibulares para que se puedan buscar derivaciones a los profesionales adecuados, lo que permite un diagnóstico adecuado y la prestación de las intervenciones adecuadas.
Incidencia de Disfunción Vestibular en Niños
El sistema vestibular permite habilidades de equilibrio y estabilización de imágenes visuales cuando un individuo mueve la cabeza. Cuando se interrumpe la función del sistema vestibular, los pacientes adultos experimentan mareos o vértigo (una sensación de movimiento o giro), torpeza o problemas de equilibrio y dificultad para leer. 1-3
La mayoría de los estudios y avances en la evaluación y el tratamiento de la disfunción vestibular se han centrado en los adultos. Cada vez hay más informes de deficiencias vestibulares y deficiencias funcionales relacionadas en los niños, y un informe reciente de Li et al 4 sugiere que hasta 1 de cada 5 niños en los Estados Unidos tiene problemas de mareo o equilibrio. Curiosamente, solo el 36 por ciento de los niños en los que se notaron estos problemas habían visto a un profesional de la salud por el problema. Esto es preocupante ya que se han informado problemas con el equilibrio, el desarrollo motor, la estabilidad de la mirada y la agudeza de lectura como consecuencias de los déficits vestibulares en los niños. 5-11
Es evidente que los déficits vestibulares ocurren en los niños y la mayoría no recibe los servicios médicos y de rehabilitación que se requieren. Para abordar este tema, es importante identificar la incidencia del problema, los diagnósticos, la presentación y los síntomas.
Las deficiencias del sistema vestibular pueden deberse a problemas con el sistema nervioso periférico (es decir, el oído interno y/o el nervio que viaja al tronco del encéfalo) o en el sistema nervioso central (es decir, las vías neurales que viajan por todo el cerebro y la médula espinal). Los signos y síntomas difieren según la ubicación del problema (es decir, periférico o central) y pueden cambiar de la etapa aguda (a los pocos días del inicio) a la etapa crónica (semanas después del inicio) de la afección. Las diferencias y los cambios en los signos y síntomas pueden complicar la identificación de los niños para los que se justifica la realización de pruebas exhaustivas. Por lo tanto, es importante evaluar a los niños con riesgo de alteración de la función vestibular. Los niños en riesgo son aquellos con síntomas vestibulares (p. ej., mareos, problemas de equilibrio, inestabilidad visual) y aquellos con diagnósticos que se sabe que tienen el potencial de disfunción vestibular.
SÍNTOMAS Y LIMITACIONES FUNCIONALES RELACIONADAS CON DÉFICIT VESTIBULAR EN NIÑOS
Los síntomas más comunes de la disfunción vestibular en los niños son:
- Vertigo
- Mareo
- Falta de balance
- Desarrollo motor retrasado
- Alteración de la agudeza visual durante el movimiento de la cabeza
El vértigo es típico del daño unilateral del sistema vestibular periférico en la etapa aguda (a los pocos días de la interrupción), pero también puede ser evidente en las lesiones centrales. Es una distorsión perceptiva del movimiento que puede deberse a una disfunción de uno o varios sistemas sensoriales que contribuyen a la capacidad de equilibrio (es decir, vestibular, visión, somatosensación), o de estructuras del sistema nervioso central involucradas en la capacidad de equilibrio.
Un problema con el sistema vestibular puede provocar sensaciones intensas de dar vueltas, caer o rodar, que pueden ser breves o durar varias horas o días.
En la etapa aguda de daño a un lado del sistema vestibular periférico, esta sensación a menudo se acompaña de movimientos oculares llamados nistagmo (es decir, un movimiento rítmico de los ojos de izquierda a derecha o de arriba hacia abajo).
El vértigo también puede ser el resultado de problemas de visión, particularmente con visión asimétrica o problemas de convergencia (es decir, la persona no puede mover ambos ojos hacia adentro para enfocarlos claramente en un objetivo cercano o lejano).
El vértigo visual a menudo se asocia con sobrecarga visual (por ejemplo, largas sesiones con videojuegos, televisión o lectura). Sin embargo, un déficit visual NO debería resultar en vértigo rotatorio (sensación de dar vueltas) que dure horas.
Los adultos pueden informar y aclarar fácilmente los síntomas del vértigo, pero este no es el caso de los niños pequeños. Para los niños muy pequeños que no pueden describir lo que sienten, el vértigo puede demostrarse aferrándose a los padres o cuidadores, negándose a ponerse de pie o quedándose dormidos. El niño mayor puede decir que “la casa se está moviendo” o “me estoy cayendo”. También es importante tener en cuenta cuándo se produce la sensación y durante cuánto tiempo. Un giro intenso y constante sugiere un daño reciente en un lado del sistema periférico, que nunca se ve con vértigo debido a problemas en el sistema visual.
El vértigo que un niño o adolescente puede describir como “en mi cabeza” y la habitación o los alrededores no se mueven puede deberse a un equivalente de migraña, problemas oculomotores o hipotensión ortostática (es decir, caída de la presión arterial al levantarse para ponerse de pie) y a menudo se asocia con un dolor de cabeza. En algunos casos, la sensación de vértigo puede estar asociada con náuseas, pérdida de apetito, vómitos, dolor abdominal (p. ej., el niño dice que “me duele la barriga”) y/o dolores de cabeza. Sin embargo, si el daño al sistema vestibular periférico es bilateral (ambos lados) o central, es posible que no haya vértigo. Sin embargo, el niño experimentará inestabilidad constante o pérdida del equilibrio.
EQUILIBRIO Y DESARROLLO MOTOR
Los problemas con el desarrollo de la capacidad de equilibrio o un cambio en la capacidad de equilibrio pueden estar asociados con la interrupción de interrupción de la función vestibular que es unilateral o bilateral y periférica, o con la interrupción del sistema vestibular central.
Rine y colegas 8-12 notaron que los niños con hipofunción vestibular periférica bilateral desde o poco después del nacimiento tienen retrasos significativos en el desarrollo del equilibrio y otras habilidades motoras. Hallazgos similares fueron reportados por Christy et al, 6 Janky and Givens, 7 y Cushing et al. 13 Cassel Brandt et al 5 informaron que los niños con alteración de la función vestibular secundaria a otitis media crónica también tienen problemas con las habilidades de equilibrio. Este problema persistía en los niños que se sometieron a múltiples cirugías por otitis media con derrame (acumulación de líquido no infectado en el espacio del oído medio).
Es interesante notar que Wiener-Vaccher et al 14 informaron que en niños sin deterioro de la función vestibular, la maduración de los órganos vestibulares otolitos (utrículo y sáculo) se correlacionó con el inicio de la marcha. La importancia de la función vestibular de los otolitos para caminar y la capacidad de equilibrio se ve respaldada por Shall 15, quien informó de un deterioro de las capacidades de desarrollo motor en niños con pérdida de la función vestibular, en particular de los órganos otolitos, al nacer o poco después.
PROBLEMAS DE ESTABILIDAD DE LA MIRADA U OSCILOPSIA
Los problemas de estabilidad de la mirada debido a la interrupción de la función vestibular se denominan oscilopsia, o movimiento oscilante percibido o “salto” de objetos que no se mueven. La oscilopsia es un síntoma informado en niños con disfunción del sistema vestibular. 7,16,17
Braswell y colegas 17,18 notaron que en los niños, la hipofunción vestibular se correlacionó con deterioro de la agudeza visual durante el movimiento de la cabeza y disminución de la agudeza de lectura. Esto podría impedir el rendimiento escolar del niño (por ejemplo, la lectura). Franco y Panboca 19 encontraron que de los niños con bajo rendimiento escolar, el 68% tenía déficits vestibulares confirmados por pruebas de diagnóstico.
En resumen, está bien establecido que debido a la alteración de la función vestibular, los niños pueden presentar todos, algunos o uno de los siguientes: vértigo, mareos, problemas de equilibrio, retraso en el desarrollo motor y problemas de agudeza visual. Aunque se puede recomendar que todos los niños con estos síntomas sean examinados para detectar una posible alteración de la función del sistema vestibular, también es importante tener en cuenta los diagnósticos que tienen una incidencia significativa de alteración de la función vestibular.
DIAGNÓSTICOS Y ETIOLOGÍA COMÚN DE LA DISFUNCIÓN VESTIBULAR EN NIÑOS
Varios investigadores han examinado el tipo, la etiología y la incidencia de la disfunción vestibular en los niños. Anoh-Tanon et al 20 informaron que de 523 niños con quejas de vértigo y desequilibrio, el 95% tenía alguna forma de vestibulopatía. Wiener-Vaccher 21 revisó los registros de niños atendidos en clínicas de otorrinolaringología durante un período de 14 años y encontró que las causas más prevalentes de vértigo eran equivalente migrañoso (25%), vértigo paroxístico benigno de la infancia (20%), traumatismo craneoencefálico con fractura del hueso temporal (10%), malformaciones congénitas (10%), problemas oftalmológicos (10%) y neuritis o laberintitis vestibular (que se presenta como infección del oído u otitis media con derrame (8%). Riina et al 22 y Salami et al 23 informaron hallazgos similares, aunque el orden o secuencia de las primeras cuatro condiciones fue variado. Otros diagnósticos pediátricos asociados con la disfunción vestibular periférica incluyen pérdida auditiva neurosensorial de severa a profunda, citomegalovirus congénito, parto prematuro tardío y retraso global del desarrollo. 24 Los medicamentos ototóxicos utilizados para tratar trastornos como el cáncer infantil, la fibrosis quística y la meningitis también pueden dañar el sistema vestibular periférico. 25,26 Una revisión de McCaslin et al 27 coincidió con estos hallazgos y también describió deficiencias relacionadas con el aspecto vestibular en niños con traumatismo craneoencefálico y conmoción cerebral.
Migraña vestibular
La migraña vestibular se caracteriza por vértigo y/o desequilibrio que puede durar de segundos a días. Por lo general, estos síntomas son independientes o no se correlaciona temporalmente con el dolor de cabeza.
Este diagnóstico ha sido investigado y comunicado por varios grupos. 28-30 Las pruebas de función vestibular por lo general son normales y la causa de la migraña vestibular no está clara. Se recomienda que si los síntomas son severos o agudos, la medicación puede ser útil. 28,29
Brodsky et al 29 basaron el diagnóstico en la Clasificación Internacional de Trastornos por Cefalea (ICHD), que requiere que el paciente cumpla con los criterios de migraña: tiene al menos 5 episodios con síntomas moderados a severos que duran de 5 minutos a 72 horas, tiene migraña concurrente con o sin aura, y características de la migraña (cefalea, fotofobia, fonofobia o aura visual) que ocurren en al menos la mitad de los episodios de vértigo. De los pacientes que cumplían con este criterio, todos tenían verdadero vértigo rotatorio, el 75% también tenía sensaciones de balanceo o de balanceo.
Se da un diagnóstico de migraña vestibular probable si hay al menos 5 episodios como los descritos anteriormente y una migraña concurrente con o sin aura o el niño tiene una o más de las características de migraña enumeradas anteriormente.
Vértigo paroxístico benigno de la infancia
El vértigo paroxístico benigno de la infancia (VPPB) es, como su nombre lo indica, exclusivo de niños muy pequeños menores de 6 años. 21,31,32 En esta condición, el vértigo no está relacionado con la posición o el movimiento. El BPVC se caracteriza por vértigo episódico agudo con audición normal y sin nistagmo ni tinnitus (zumbido en el oído), aunque el niño puede experimentar náuseas y vómitos. Debido a que esta condición ocurre en los más pequeños, a menudo se puede pasar por alto ya que el niño presenta síntomas temporales similares a los de la gripe. Sin embargo, para este diagnóstico, los episodios recurren.
Conmoción cerebral o traumatismo craneoencefálico leve
Los informes de síntomas y déficits vestibulares con lesión cerebral traumática leve o conmoción cerebral están aumentando.
Ellis et al 33 informaron sobre una cohorte de 101 niños (edad media 14,2 años). De este grupo, 77 (76%) tenían una conmoción cerebral relacionada con el deporte y 24 (24%) tenían síndrome posconmocional. De aquellos con conmoción cerebral relacionada con el deporte, el 29 % tenía disfunción vestibular confirmada con pruebas de diagnóstico, en comparación con el 63 % de aquellos con síndrome post conmoción cerebral. Más recientemente, Zhou et al 34 encontraron que el 90 % de los niños con mareos persistentes o desequilibrio después de una conmoción cerebral relacionada con el deporte tenían algún tipo de disfunción vestibular. Desafortunadamente, en estos niños no se suele realizar un cribado ni una evaluación exhaustiva de la disfunción vestibular. En consecuencia, no se proporcionan tratamientos conocidos para mejorar los síntomas y la función.
Neuritis vestibular y laberintitis
La presentación de la neuritis vestibular o laberintitis es similar a la de la otitis media con derrame. El niño tendrá náuseas y/o vómitos y posiblemente desequilibrio. El niño muy pequeño no indica que esté mareado, simplemente no se siente bien. Sin embargo, si el oído interno está afectado en un lado, los padres pueden observar nistagmo (latidos rítmicos de los ojos).
Los informes sobre esta condición en niños son escasos, 35,36 pero es preocupante ya que la razón más común por la que los niños pequeños buscan atención médica es la infección del oído. Varios investigadores informaron que los niños con otitis media crónica (que afecta aproximadamente al 10 % de los niños menores de 1 año en los Estados Unidos) pueden tener déficits persistentes de la función vestibular, con los consiguientes retrasos en el desarrollo motor y poca estabilidad de la mirada. 5,37
Se justifica la detección de la función vestibular en todos los niños con otitis media crónica, en particular aquellos con cirugías repetidas para la inserción de un tubo de drenaje.
Ototoxicidad
La ototoxicidad se refiere a la exposición a fármacos o productos químicos que dañan las estructuras del oído interno o el nervio vestibulococlear. Debido a que esta suele ser una exposición sistémica, el daño suele ser bilateral. Por lo tanto, el mareo no es un síntoma, pero son evidentes el desequilibrio y los problemas con la estabilidad de la mirada durante el movimiento de la cabeza. La audición también puede verse afectada o el individuo puede experimentar tinnitus.
Las sustancias que se sabe que son ototóxicas incluyen antibióticos aminoglucósidos, 26 medicamentos antineoplásicos (p. ej., anticancerígenos, cisplatino, carboplatino 25,26), aspirina, quinina y productos químicos ambientales (p. ej., plomo, monóxido de carbono, mercurio, disulfuro de carbono). 25,26,38,39
Otros Diagnósticos
Varias condiciones tienen alguna forma de vestibulopatía como trastorno secundario, con las consiguientes alteraciones funcionales del equilibrio y/o la estabilización de la mirada. La mayoría de los niños con pérdida auditiva neurosensorial severa o profunda tienen hipofunción vestibular. 8,17,40-42 El implante coclear, aunque proporciona un excelente tratamiento para la pérdida auditiva, también ha demostrado que altera la función vestibular previamente normal en el 5%-60% de los oídos implantados. 7,43-46
Otros diagnósticos incluyen prematuridad tardía, 47,48 citomegalovirus congénito, 49,50 y retraso global del desarrollo. 24
Resumen
La disfunción vestibular pediátrica es común y provoca alteraciones en el desarrollo motor, el equilibrio y la estabilidad visual. Los niños que se quejan de síntomas relacionados con el vestibular o los niños con diagnósticos relacionados con la disfunción vestibular deben someterse a pruebas para poder iniciar las intervenciones adecuadas.
Por Rose Marie Rine, PT, PhD, Jennifer Braswell Christy, PT, PhD
Traducido por Lily Carrillo y Dr. Constanza Luna