Trastornos vestibulares pediátricos: Parte II

REVISIÓN DE AFECCIONES

Estudios recientes muestran que el 5,3 % de los niños estadounidenses, de 3 a 17 años, se quejan de deficiencias relacionadas con el aparato vestibular. De estos solo el 29,9% recibió tratamiento. 1

Las afecciones relacionadas con el Sistema vestibular incluyen uno o más de los siguientes:

• mareo
• desequilibrio
• retraso en el desarrollo motor
• dificultad con la estabilidad de la visión

Esto puede afectar la participación de un niño en los deportes y en la escuela. ^2-5

• Los diagnósticos comunes que se sabe que están relacionados con la disfunción vestibular incluyen:
• pérdida auditiva neurosensorial severa a profunda
• migraña pediátrica
• otitis media crónica (infección del oído)
• citomegalovirus congénito
• meningitis
• síndrome del acueducto vestibular agrandado. ^6-8

Además, la lesión cerebral traumática, incluso leve (es decir, una conmoción cerebral), puede afectar las vías vestibulares central y periférica y la vía visual, causando síntomas.⁹ Se ha demostrado que la terapia vestibular y de equilibrio es eficaz para mejorar el retraso del desarrollo ¹⁰ y la inestabilidad de la visión. ¹¹ Es importante que los profesionales de la salud pediátrica reconozcan los signos y síntomas de la disfunción vestibular y los evalúen en consecuencia para que puedan iniciarse las intervenciones.

Cuestionarios

Los niños con deficiencias vestibulares presentan diversas quejas subjetivas, según la parte del sistema que esté dañada. Por lo tanto, es importante que el médico complete un historial completo que incluya el inicio, el momento y la gravedad de los síntomas, además de los principales hitos del desarrollo (p. ej., edad para sentarse, caminar y andar en bicicleta de forma independiente). El médico también debe preguntar qué tan bien le está yendo al niño en la escuela, ya que la mala estabilidad visual se asocia con déficits de lectura. ¹²

Los niños que nacen con hipofunción vestibular periférica bilateral o unilateral tienen un desarrollo motor retrasado (p. ej., caminar de forma independiente después de los 15 meses de edad), falta de equilibrio en situaciones difíciles (p. ej., en la oscuridad sobre superficies irregulares) e inestabilidad visual que puede no apreciarse ya que el niño nunca ha tenido un sistema de estabilización de la mirada que funcione normalmente. ^10,13-16. Sin embargo, los niños con migraña o vértigo paroxístico benigno de la infancia (VPB) pueden quejarse de vértigo episódico y sensación de desequilibrio. ⁶

Los médicos pueden cuantificar la gravedad y el impacto de las deficiencias vestibulares utilizando el Inventario de discapacidad por mareo para padres y cuidadores (DHI-pc). ¹⁷

La Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM) se puede usar con niños y sus padres para determinar la magnitud del desempeño percibido y la satisfacción con los problemas autoidentificados. ¹⁸

La Escala de Síntomas de Insuficiencia de Convergencia (CISS) es un cuestionario sensible a las discapacidades visuales que a menudo experimentan los atletas con conmoción cerebral. ¹⁹

La escala de síntomas de la Herramienta de evaluación de la conmoción cerebral en el deporte, 3.ª edición (SCAT-III) también es útil para discernir el impacto de los síntomas de la conmoción cerebral en niños de 5 años o más. ²⁰

Pruebas de detección clínica confiables y válidas

Visión

El médico debe detectar rápidamente los problemas de visión, ya que pueden contribuir a los síntomas de mareos y dificultad para leer. Las siguientes pruebas de detección se pueden completar en 5-10 minutos:

1. Seguimiento suave: el niño sigue un juguete pequeño con los ojos mientras el juguete se mueve lentamente hacia la derecha, izquierda, arriba y abajo.
2. Movimientos sacádicos: el niño mira rápidamente de un objetivo a otro y el médico observa los ojos en busca de rapidez y precisión.
3. Alineación: el niño mira hacia adelante mientras el médico completa la prueba de cobertura/cobertura cruzada para determinar la presencia de desviación sesgada.
4. Convergencia: el niño sigue un objetivo a medida que se mueve lentamente hacia el puente nasal. Los ojos deben converger a por lo menos 6 cm.
5. Agudeza visual: use una tabla de símbolos LEA o imprima una tabla de i-see.org. Si se obtienen resultados anormales, el médico debe derivar al profesional adecuado (p. ej., optometrista pediátrico o neurólogo) según la naturaleza de los resultados anormales.

Hipofunción Vestibular

El médico puede detectar rápidamente la disfunción vestibular completando las siguientes pruebas: ³

1. Prueba de impulso cefálico (HIT): el niño mantiene el enfoque en la nariz del examinador mientras el examinador mueve rápidamente la cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda en una amplitud corta. La incapacidad para mantener los ojos enfocados en la nariz indica un reflejo vestíbulo-ocular (VOR) que funciona mal en ese lado.
2. Prueba clínica de silla vestibular de Emory (mECVCT): el niño se sienta en una silla de oficina giratoria y cierra los ojos mientras el examinador gira la silla hacia la derecha durante 30 segundos a 0,5 Hz (es decir, ciclos por segundo con un metrónomo). El examinador detiene la silla e inmediatamente le pone las gafas al niño, luego cronometra el nistagmo hasta que se detiene. Después de 1 minuto, complete la prueba hacia el otro lado y agregue los segundos derecho e izquierdo. Una puntuación de < 29,2 segundos (derecha + izquierda) fue sensible (63 %) y específica (100 %) para la hipofunción en niños de 6 a 12 años con hipoacusia neurosensorial.
3. Para examinar el uso funcional del reflejo vestíbulo-ocular (VOR), el médico puede completar la Prueba de agudeza visual dinámica clínica (DVA) utilizando símbolos LEA o gráficos EDTRS. 3,14. Una disminución en la agudeza visual entre las condiciones de cabeza quieta y cabeza en movimiento que sea mayor a 2 líneas es sensible (88 %) y específica (69 %) para la hipofunción y puede completarse en niños de hasta 4 años de edad. La mejor fiabilidad se obtuvo con 2 ensayos de DVA.
4. Un impedimento que pueden apreciar los niños con disfunción vestibular central (p. ej., conmoción cerebral, parálisis cerebral, mielodisplasia) es la mala percepción de la vertical (es decir, vertical visual subjetiva o SVV). La Prueba de la cubeta promete medir esto con una buena confiabilidad test re-test (ICC=0.74), aunque la sensibilidad y la especificidad no han sido determinadas para los niños. Esta prueba requiere un balde opaco sin costuras ni señales visuales, una línea recta generada por computadora colocada en el fondo del balde y un buscador de ángulo en el exterior del balde. El examinador sostiene un balde sobre la cara del niño. El niño cierra los ojos y el examinador gira el balde para que la línea quede descentrada. Luego, el examinador gira lentamente el balde y el niño dice “ahora” cuando percibe que la línea es recta hacia arriba y hacia abajo. Realice 5 intentos a cada lado. Los niños de hasta 6 años deben estar dentro de los 2,5 grados de la vertical verdadera.

Balance

Una prueba clínica de equilibrio estático, sensible y específico para niños con hipofunción es el Test Clínico de la Integración Sensorial en el Balance modificado (mCTSIB).  Se le pide al niño que se quede quieto con los brazos cruzados sobre el pecho y los pies juntos durante cuatro condiciones:

1. Ojos abiertos sobre una superficie estable.
2. Ojos cerrados sobre una superficie estable.
3. Ojos abiertos sobre una superficie dócil (es decir, espuma Airex o NeuroCom).
4. Ojos cerrados en una superficie dócil.

La media de 3 intentos (en segundos) para cada condición se suma para una puntuación total posible de 120. Una puntuación inferior a 111 segundos fue sensible (88%) y específica (85%) para la hipofunción.

La prueba de organización sensorial (SOT, Natus Medical, Inc.) de proporción vestibular (es decir, puntuación de estabilidad de ojos cerrados con superficie oscilante/puntuación de estabilidad de ojos abiertos con superficie estable) es sensible (75 %) y específica (92 %) para la hipofunción vestibular (HV) usando una puntuación de corte de 0.20.3 Los datos normativos pediátricos se pueden obtener de Natus, Inc.

Si el tiempo es un factor, los médicos pueden cronometrar al niño durante la postura de una sola pierna, con las manos en las caderas, con los ojos abiertos y cerrados. Teniendo en cuenta que la desviación estándar de los niños con un desarrollo típico es grande para cada grupo de edad, los niños generalmente deberían poder pararse sobre un pie con los ojos abiertos durante 10 segundos a los 5 años, 15 segundos a los 7 años y 30 segundos a los 9 años. Los niños deben poder pararse sobre un pie con los ojos cerrados durante 5 segundos a los 7 años, 15 segundos a los 9 años y 30 segundos a los 11 años. ²¹

Desarrollo Motor

El desarrollo motor se retrasa en niños con hipofunción vestibular periférica.¹⁰ Por lo tanto, los médicos deben completar una prueba estandarizada de desarrollo motor, como la Prueba de competencia motora de Bruininks-Oseretsky (BOT-2) para niños mayores o las Escalas motoras de desarrollo de Peabody (PDMS-2) para niños menores de 6 años.^22,23 El BOT-2 tiene subescalas (p. ej., equilibrio, coordinación bilateral, fuerza) que se pueden completar sin realizar toda la batería de pruebas. Los médicos que no posean BOT-2 o PDMS pueden completar la Evaluación de marcha funcional, teniendo en cuenta que solo se ha validado en atletas de secundaria y mostró un efecto techo en este grupo. ²⁴

Pruebas de laboratorio diagnósticas funcionales

Las pruebas de laboratorio estándar de oro para la hipofunción vestibular continúan siendo la prueba calórica (para la disfunción unilateral) y la prueba del sillón rotatorio (para la disfunción bilateral de los canales vestibulares).

Aunque se publican datos normativos para niños, cada laboratorio suele recopilar sus propios datos normativos. Los niños pequeños pueden completar ambas pruebas, pero deben cooperar. Por ejemplo, la prueba calórica requiere que los niños usen gafas de video con la visión ocluida, estén en la oscuridad y permitan que el médico introduzca agua o aire caliente y frío en el canal auditivo. La prueba de la silla giratoria requiere que el niño se siente en silencio en la oscuridad con gafas de video en la cara y la cabeza sujeta mientras la silla se mueve y gira. Los niños muy pequeños pueden sentarse en el regazo de un padre o examinador, y también pueden usar electrodos en lugar de gafas protectoras, pero aun así deben cooperar. ²⁵

Una prueba prometedora para estudiar el VOR (reflejo vestíbulo-ocular) es el video Head Impulse Test (vHIT), que puede evaluar los canales horizontal, anterior y posterior. ²⁶ Las versiones de esta prueba están disponibles con gafas o usando una cámara de alta velocidad sin gafas.

La integridad de la función vestibular otolítica se puede completar utilizando el Potencial Evocado Miogénico Vestibular cervical (cVEMP) para el sáculo y el VEMP ocular (oVEMP) para el utrículo. Las pruebas se pueden hacer fácilmente con niños pequeños. Esta prueba requiere electrodos en el cuello (cVEMP) o en la cara (oVEMP) mientras que el examinador envía sonido al oído o vibración a la mastoides. ^27,28

CONCLUSIÓN

En resumen, los médicos pueden usar pruebas de detección fáciles y económicas para determinar si un niño debe ser derivado a un otorrinolaringólogo o audiólogo para pruebas de laboratorio específicas para determinar si el niño tiene hipofunción vestibular. La detección temprana permitirá la identificación de deficiencias relacionadas con el sistema vestibular y la intervención temprana para que se puedan detener los retrasos progresivos. El siguiente artículo describe las intervenciones que han demostrado ser eficaces para tratar la inestabilidad de la mirada y las deficiencias motoras y del equilibrio en niños con hipofunción vestibular.

Por Jennifer Braswell Christy, PT, PhD, Rose Marie Rine, PT, PhD

Traducido por Lily Carrillo y Dr. Constanza Luna

​​NOTA: LOS MÉDICOS PUEDEN UTILIZAR PRUEBAS DE DETECCIÓN SENCILLAS Y ECONÓMICAS PARA DETERMINAR SI UN NIÑO DEBE SER REMITIDO A UN ESPECIALISTA PARA PRUEBAS ESPECÍFICAS.

©2016 Asociación de Trastornos Vestibulares

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