Révision par les pairs

Migraine Vestibulaire

Article Summary

La migraine est l’un des troubles chroniques les plus frequents aux États-Unis. Environ 40 % des patients migraineux présentent un syndrome vestibulaire associé à une perturbation de leur équilibre et/ou à des vertiges à un moment ou à un autre. Une grande partie des personnes souffrant de migraine n’ont souvent pas de douleur associée, leur symptôme prédominant étant plutôt le vertige. La migraine et ses variantes doivent être traitées dans le cadre clinique par une combinaison de prise en charge médicale et de réadaptation qui offrent le bénéfice le plus complet et le plus durable au patient.

Généralités sur la migraine

La migraine est l’un des troubles chroniques les plus fréquent aux États-Unis. Elle est presque aussi répandue que l’hypertension (pression artérielle élevée) et est plus fréquente que l’asthme et le diabète. Plus important encore, la migraine frappe les gens pendant ce qui est censé être leurs années les plus productives : entre 20 et 40 ans pour la plupart des femmes, avec une tranche d’âge légèrement supérieure pour les hommes.

Malgré l’amélioration des moyens de diagnostic et les efforts déployés pour sensibiliser et éduquer le public, on estime qu’à ce jour, environ 50 % des migraineux ne sont pas diagnostiqués ou sont mal pris en charge. Nombre d’entre eux s’auto-traitent ou sont traités de manière inappropriée pour des sinusites ou d’autres types de maux de tête non migraineux.1

Souvent décrite comme un “mal de tête très intense”, la migraine se caractérise généralement par l’apparition unilatérale d’une douleur à la tête, d’ une intensité modérée à sévère de la douleur, des sensations d’élancements ou des battements et  une aggravation avec les activités courantes de la personne. Elle s’accompagne fréquemment de photophobie (sensibilité à la lumière) ou de phonophobie (intolérance au bruit), ainsi que de nausées et/ou de vomissements, et entraîne souvent  une incapacité à accomplir les tâches quotidiennes.

Migraine et dysfonctionnement vestibulaire

Environ 40 % des patients migraineux présentent un syndrome vestibulaire associé à une perturbation de leur équilibre et/ou à des vertiges à un moment ou à un autre. Ces troubles peuvent survenir avant, pendant, après ou indépendamment de la migraine. Il existe des parallèles intéressants entre la migraine et le dysfonctionnement vestibulaire non migraineux. De nombreux déclencheurs alimentaires et environnementaux chez les migraineux (voir l’encadré de la page 2) sont les mêmes que chez les patients souffrant de dysfonctionnement vestibulaire non migraineux. Les fluctuations hormonales, les aliments et les changements météorologiques (variations de la pression barométrique) exacerbent souvent les deux affections. Enfin, les modifications du régime alimentaire et certains médicaments utilisés dans le traitement de la migraine peuvent améliorer ou prévenir la composante vestibulaire de la migraine.2,3 Il est intéressant de noter que certains des médicaments analgésiques contre la douleur ne résolvent pas les vertiges et que les médicaments contre les vertiges ne résolvent souvent pas la céphalée douloureuse.

La présentation clinique des symptômes vestibulaires qui sont souvent en corrélation avec la migraine3 comprend – mais ne se limite pas à – des vertiges ; une intolérance aux mouvements de la tête, des yeux et/ou du corps ; des crises de vertige spontanées (souvent accompagnées de nausées et de vomissements) ; une diminution du champ visuel avec photosensibilité ; une sensibilité aux sons et des acouphènes ; une perte d’équilibre et une ataxie ; une cervicalgie (douleur au cou) avec spasmes musculaires associés dans la musculature de la colonne cervicale supérieure ; une confusion avec altération de la cognition ; une désorientation spatiale ; et une anxiété/panique.4

Alors que la migraine est souvent associée au vertige récurrent bénin de l’adulte ou au vertige paroxystique de l’enfant,5,6,7 certains patients migraineux présentent également un véritable vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) même après la fin de la migraine. On pense que ce phénomène est dû à une combinaison d’événements vasculaires et d’une altération de l’activité neuronale associée à la migraine.8,9 On pense que ces modifications touchent plus souvent l’utricule et/ou la partie supérieure du nerf vestibulaire et l’artère vestibulaire antérieure, plutôt que le saccule et la partie inférieure du nerf vestibulaire et l’artère vestibulaire postérieure.10,11 Cela pourrait  expliquer pourquoi des résultats normaux sont souvent obtenus lors de tests de potentiels évoqués  myogéniques vestibulaires  (PEMV) testant le saccule (c VEMP, c pour cervical) chez des patients migraineux.Les résultats aux PEMV sont très variables selon les publications. Cependant, les PEMV peuvent être utile pour différencier la présentation clinique de la migraine de celle du syndrome de Ménière ou du VPPB.

Reconnaissance des syndromes migraineux

La plupart des gens associent la migraine à une douleur intense à la tête et à une période d’incapacité. Cependant, certaines  personnes souffrant de migraine ne présentent aucune douleur, leur symptôme prédominant étant plutôt un vertige (sensation de rotation) ou un étourdissement/déséquilibre (perte d’équilibre), une confusion mentale, une désorientation, une dysarthrie, une distorsion visuelle ou une altération de la clarté visuelle, ou une parésie des extrémités. Cette présentation peut entraîner une visite aux urgences et des examens approfondis de laboratoire, d’imagerie et d’autres évaluations diagnostiques – dont les résultats sont souvent normaux, ce qui accroît la confusion et l’anxiété du patient. En outre, on administre souvent des médicaments antiémétiques (contre les vomissements), qui peuvent avoir des effets secondaires sédatifs associés à une instabilité posturale accrue et à un risque de chute plus élevé.

Les cliniciens sont confrontés à la tâche d’essayer d’appliquer de manière méthodique, et en ayant recours à  des tests cliniques objectifs, pour déterminer l’étiologie (la cause) des symptômes d’un patient afin d’optimiser le traitement. Souvent, il existe une combinaison d’étiologies, ce qui peut compliquer ou rendre confus le processus de diagnostic.

Les médecins devraient utiliser la classification internationale des céphalées de l’International Headache Society ou ICHD(2e édition) pour mieux diagnostiquer les patients souffrant de céphalées primaires. Ces critères, utilisés par les neurologues et d’autres spécialistes des céphalées, sont disponibles dans presque toutes les bibliothèques médicales, en ligne ou en version imprimée.

Les migraines (avec ou sans aura), les céphalées de tension, les algies vasculaires de la face, les hémicranie paroxystiques chronique et les céphalées quotidiennes chroniques constituent la plupart des céphalées primaires. Les variantes de la migraine, telles que la céphalée post-traumatique due à une commotion cérébrale, la migraine d’effort et les céphalées primaire liée à l’activité sexuelle,, sont de plus en plus fréquemment reconnues. Ces variantes peuvent également développer des syndromes vestibulaires qui sont souvent plus persistants et débilitants que la céphalée initiale.

Mécanismes de la migraine

L’émergence de nouvelles technologies, telles que les études d’imagerie fonctionnelle/dynamique, a permis de documenter l’évolution des processus migraineux. En conséquence, une meilleure compréhension des processus vasculaires et neuraux de la migraine a été développée.

Le consensus est que les types de maux de tête décrits ci-dessus – en particulier les types migraineux/vasculaires – sont liés à une physiopathologie mixte (neurale et vasculaire), avec une dépression cérébrale de Leão (depression corticale, correspondant à une dépolarisation des neurones dans le cortex) suivie d’une activation des récepteurs de la douleur situés dans le tronc  cérébral (plus précisément le système trigemino-dysautonomique), non loin de l’appareil vestibulaire. La libération de neurotransmetteurs entraîne ensuite la dilatation des vaisseaux sanguins dans différentes structures du cerveau.

On pense également que la migraine est une maladie qui pourrait être pour partie héréditaire, donnant lieu à une “vulnérabilité” à une décharge anormale de neurones (différente de celle observée dans l’épilepsie) qui affecte préférentiellement les régions du tronc cérébral et est déclenchée par un événement chimique.9

La théorie vasculaire a été acceptée depuis longtemps (et est peut-être mieux comprise), ce qui peut rendre difficile pour certains praticiens l’acceptation des composantes neurales et des manifestations vestibulaires associées.

Les mécanismes exacts de la migraine ne sont pas encore complètement compris. Mais comme il a été démontré que la physiopathologie de la migraine n’est pas uniquement vasculaire et que l’on pense maintenant qu’elle est une combinaison de processus vasculaires et neuronaux altérés, la vestibulopathie liée à la migraine est plus facile à accepter et à traiter.12

Évaluation et tests

La migraine et ses variantes doivent être traitées dans le cadre clinique par une combinaison de prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse qui offrent le bénéfice le plus complet et le plus durable au patient.

Les patients souffrant de vertiges récurrents associés à la migraine sont vus en consultation par des neurologues ou des oto-rhino-laryngologystes (ORL).  Ces specialistes sont maintenant  plus familiers avec cette pathologie, mais il reste un énorme fossé entre ceux qui soignent les patients migraineux (avec ou sans vertiges associés) et ceux qui sont restés “de la vieille école” – c’est-à-dire qui ne reconnaissent pas les composantes vestibulaires périphériques et centrales de la migraine.

Les patients souffrant de migraine vestibulaire (MV) sont également souvent vus par des  kinésithérapeutes en réhabilitation vestibulaire pour une évaluation et un traitement. Ces spécialistes paramédicaux sont souvent nécessaires pour aider le médecin traitant à poser un diagnostic de migraine vestibulaire, si le diagnostic n’a pas été porté par un neurologue ou un ORL.

Après une anamnèse initiale approfondie et subjective, comprenant une “recitation” des symptômes en cours et des perturbations des activités de la vie quotidienne, une batterie de tests est généralement réalisée afin de déterminer un diagnostic et un plan de soins pour une thérapie optimisée. Des tests purement clinique sont réalisés, analysant le maintien de la posture, d’eventuels anomalie du refléxe vestibulo-oculaire (recherche de nystagmus). Des examens complémentaires peuvent être réalisés, et un protocole de test optimal reste à déterminer pour cette population. On utilise généralement une combinaison de tests audiologiques et vestibulaires. Ces examens ne sont pas tous réalisés, leur pratique est orientée par l’interrogatoire et l’examen clinique. Les tests auditifs comprennent des tests auditifs dit subjectifs (test d’audiométrie) ou objectifs (PEA pour potential évoqué auditif). Les tests vestibulaires comprennent la VNG (video nystagmographie, permettant une analyse de l’oculomotricité, du réflexe vestibulo-oculaire en statique ou durant des rotations, test calorique), mais également les PEMV (potential évoqué myogéniques vestibulaires), VHIT (video Head Impulse test) ainsi que des tests d’acuité visuelle dynamique, analyse de l’équilibre sur plateforme de posturographie dynamique);

L’analyse  des résultats obtenus par ces tests chez les patients atteints de MV révèle une combinaison de résultats attribuables à la fois aux processus centraux et aux fonctions vestibulaires périphériques.

Un élément important de l’évaluation est la documentation fiable du degré de limitation des capacités fonctionnelles quotidiennes. Plusieurs questionnaires et inventaires ont été utilisés à cette fin, notamment l’inventaire des vertiges de Jacobsen, l’indice de marche dynamique, l’échelle de confiance en l’équilibre en fonction des activités, le test Timed Up and Go, etc.7,13

Traitement

La méthodologie considérée comme la plus efficace dans la prise en charge des vertiges liés à la migraine est une combinaison de médicaments, de rééducation vestibulaire et de modifications du mode de vie comprenant la limitation des facteurs de risque associés à la migraine (ceux liés à l’alimentation, au sommeil, au stress, à l’exercice et aux facteurs environnementaux).

Médicaments

Des médicaments peuvent être prescrits pour prévenir les migraines ou pour arrêter une migraine qui a déjà commencé. Les médicaments utilisés pour prévenir (traitements de fond) les crises de migraine fréquentes comprennent les bêta-bloquants, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs calciques et certains anticonvulsivants (Dépakote et Topamax), ces medicaments ayant certes des propriétés antidépressives, mais également à plus faible dose anti-migraineuse.. Au cours des dernières années, la venlafaxine (Effexor XR) est devenue l’un des traitements médicamenteux préventifs préférés des patients souffrant de vertiges liés à la migraine.  Les médicaments couramment utilisés pour stopper la migraine (traitement de crise) sont l’aspirine, l’ibuprofène, le mucate d’isométhoptène et les triptans, tels que l’Imitrex et le Relpax. Certains de ces médicaments agissent en bloquant l’action de la sérotonine (un neurotransmetteur qui provoque la contraction des gros vaisseaux sanguins) ou des prostaglandines (une famille de substances chimiques stimulées par les œstrogènes qui provoquent l’expansion et la contraction des vaisseaux sanguins).14 En général, la différence entre un traitement préventif quotidien et un traitement abortif ou curatif (pris pour arrêter une migraine déjà commencée) dépend de la fréquence et de la gravité de la migraine. La meilleure façon de le déterminer est de discuter des options avec le neurologue/ ORL traitant.

Réhabilitation vestibulaire

Les avantages de la rééducation vestibulaire sont bien documentés pour réduire les symptômes et restaurer la fonction dans le cas de troubles liés au système vestibulaire.7,13 Dans le cas de la MV, il est souvent utile que le patient ait commencé à prendre les médicaments prescrits avant de commencer sa  rééducation vestibulaire. Cela peut permettre une meilleure tolérance aux exercices sans exacerber les symptômes. L’intensité des exercices de rééducation est progressivement augmentée en fonction des capacités du patient, tout en restant à un niveau suffisamment bas pour ne pas déclencher une nouvelle migraine.

Pour les patients qui présentent des altérations des fonctions oculomotrices et des déficits du VOR donnant lieu à un dysfonctionnement de la perception visuelle, un programme de rééducation concentré comprenant des exercices de VOR et de stabilité du regard qui mettent l’accent sur l’acuité visuelle est efficace. Il existe dans le commerce divers dispositifs de suivi oculaire qui permettent à l’examinateur de contrôler non seulement la capacité du patient à suivre visuellement les objets, mais aussi d’évaluer la “méthode” de suivi oculaire employée par le patient. La conscience spatiale peut être altérée, et des exercices mettant l’accent sur la proprioception et la perception visuelle sont utiles. L’isolement progressif des champs visuels pendant les exercices de suivi visuel peut aider à stabiliser les altérations du sens de la position.  Les exercices d’interaction vestibulo-visuelle améliorent également les capacités de suivi oculaire. Il est devenu évident que les exercices spécifiques à la vélocité sont les plus efficaces. La vitesse des exercices doit correspondre aux déficits de vitesse mesurés dans les résultats des tests. L’exécution d’exercices de rééducation visuelle à des vitesses aléatoires plutôt qu’à des vitesses spécifiques peut être moins efficace.  Dans les cas où le VPPB existe, les manœuvres de repositionnement des otolithes sont efficaces et sont suivies d’exercices d’habituation à domicile.

L’instabilité posturale et les altérations de la démarche répondent aux tâches et exercices d’entraînement de l’équilibre et de la démarche, en utilisant des exercices d’équilibre de type statique et dynamique.  Les tâches doubles et les exercices qui combinent la coordination œil-main, le maintien de l’équilibre et la stabilité du regard sont également efficaces et peuvent être combinés à des exercices de conditionnement général dans la mesure où l’état de santé général du patient le permet. Il est également recommandé d’effectuer des exercices sur diverses textures de surface et des stabilités variables.

Chez les patients souffrant de cervicalgie et de spasmes musculaires cervicaux qui limitent l’amplitude des mouvements, le traitement peut également inclure une mobilisation manuelle et des étirements des segments cervicaux supérieurs, afin de diminuer les spasmes musculaires et de restaurer une mobilité normale du cou. En complément du traitement, les injections du bloc du nerf occipital peuvent être utiles pour réduire les symptômes et rétablir la mobilité. Certains médecins utilisent désormais le Botox pour ces injections afin d’obtenir un effet plus durable.

Modifications du mode de vie

Pour que le programme de rééducation dans son ensemble soit couronné de succès, il est essentiel que le patient s’efforce constamment de modifier son mode de vie (notamment en évitant les déclencheurs de migraine mentionnés ci-dessus), de prendre les médicaments prescrits et d’effectuer des tâches et des exercices spécifiques de manière autonome à domicile. Une telle adhésion est essentielle pour réduire efficacement les symptômes et les limitations fonctionnelles causés par la migraine vestibulaire.7

Pour certains patients, simplement ces règles hygiéno-diététques peuvent suffire à améliorer la fréquence de leurs symptomes.

Résultats des tests vestibulaires couramment observés chez les patients souffrant de migraine vestibulaire

Les examens peuvent être strictement normaux, mais des anomalies (en crise ou en inter crise) sont fréqement observes. Lors d’une vidéo-oculographie, une caractéristique prédominante est une mauvaise stabilité du regard avec une ” dérive ” oculaire, souvent accompagnée d’un nystagmus directionnel spontané battant vers le haut ou vers le bas, qui ne disparaît pas avec l’ajout d’un test de fixation-suppression. Un nystagmus latéral unilatéral ou bilatéral induit par le regard est fréquemment observé. Il peut également y avoir une capacité réduite d’annuler ou d’inhiber la fonction du réflexe vestibulo-oculaire (VOR), utilisée pour obtenir des manœuvres de suivi simultané de la tête et des yeux. Ces résultats peuvent s’expliquer par le fait que le cervelet, qui est responsable de la coordination des fonctions de fixation du regard, serait impliqué dans les modifications vasculaires et neurales associées à la migraine.

Les tests des autres fonctions cérébelleuses (impliquant des mouvements coordonnés des extrémités) peuvent donner des résultats normaux, sans instabilité posturale ou ataxie/apraxie évidente, mais l’instabilité posturale est souvent évidente aussi. Les tests de poursuite lente donnent souvent des résultats anormaux (bien que ceux-ci doivent être distingués des changements attendus liés à l’âge). Il se peut donc que seuls les processus neuronaux du cervelet associés aux mouvements coordonnés des yeux soient affectés par la migraine, et non les connexions neuronales impliquant la stabilité posturale.

La posturographie dynamique informatisée (PDI) peut donner des résultats positifs pour l’instabilité posturale, surtout lorsqu’elle est utilisée en combinaison avec les mouvements de la tête pour la double tâche et l’implication du système otolithique. Les altérations des stratégies d’équilibre sont couramment mesurées et doivent être traitées par des exercices d’équilibre spécifiques en accord avec les mesures des tests.

Le test de mouvement oculaire saccadique est généralement normal, mais un nystagmus de rebond peut être présent avec des résultats neuronaux hyperréactifs et la présence d’hypermétries (dépassement de la cible). Le Head Impulse Test (HIT, ou test d’Halmagyi et Curtoys) est généralement normal, mais peut être perturbé.

Avec l’épreuve positionnelle  ou manoeuvre de Hallpike-Dix (à moins qu’un véritable VPPB ne soit présent), aucun nystagmus à composante rotatoire n’est habituellement évident. Toutefois, en cas de migraine aiguë, un nystagmus torsionnel bilatéral peut être observé lors de tests positionnels.

Lors de l’évaluation passive du VOR par des méthodes d’autorotation ou avec une chaise rotative mécanique, une valeur de gain anormale accompagnée d’un déphasage est parfois retrouvée. L’interaction visuelle-vestibulaire peut être nettement anormale et provoquer des symptômes de vertiges accrus, souvent accompagnés de nausées. L’évaluation subjective de la verticale visuelle est souvent anormale, accompagnée d’une désorientation spatiale et d’une altération du sens de la position posturale.

Le test d’autorotation active, qui peut être limité par la cervicalgie et les spasmes des muscles cervicaux avec une amplitude de mouvement limitée (souvent le patient se déplace “en bloc” pour éviter de provoquer des vertiges), donne des résultats sporadiques. Les tests de stabilité du regard et d’acuité visuelle dynamique – une fois la cervicalgie résolue par des traitements appropriés – sont généralement anormaux. Le test des potentiels myogéniques provoqués par le système vestibulaire (PEMV) s’est avéré très utile pour déterminer les diagnostics différentiels. On trouve régulièrement des réponses hyperactives aux PEMV chez les patients atteints de MV.

Les tests audiométriques effectués dans les cas de migraine vestibulaire (MV) ne révèlent généralement aucune modification (certains patients présente des troubles auditifs discrets). L’hyperacousie ou une sensibilité au bruit occasionnelle (phonophobie),est généralement temporaire et disparaît peu après la fin de la migraine. Les acouphènes (le plus souvent associés à une labyrinthite plutôt qu’à une migraine), s’ils sont présents, sont temporaires. En cas d’acouphènes génants prolongés, la thérapie de réentraînement aux acouphènes (TRT) peut être utile. Des dispositifs de masquage des acouphènes sont également disponibles dans le commerce.

Résumé

La migraine vestibulaire (MV) touche une grande partie de la population et reste un défi pour les professionnels de la santé. Les technologies de mesure continuent de se développer et de nouveaux médicaments sont fabriqués pour traiter cette affection. La prise en charge efficace de la MV nécessite un effort global et la participation active du patient, du médecin traitant et des professionnels de la rééducation. Une identification correcte, des mesures diagnostiques objectives et des approches thérapeutiques optimisées permettent d’obtenir les meilleurs résultats.

Par Jeffrey Kramer, MD, chef du service de neurologie, Mercy Hospital & Medical Center, Chicago, Illinois, et Jim Buskirk, PT, SCS, PEAK & Balance Centers of America, Chicago, Illinois.

©2014 Association des troubles vestibulaires

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