Révision par les pairs

Vertiges ou Etourdissements posturaux et perceptifs persistants (PPPD)

Article Summary

Le PPPD (Persistent Postural-Perceptual Dizziness , en français : Vertiges ou Etourdissements posturaux et perceptifs persistants) provoquent des étourdissements sans vertige rotatoire et une instabilité fluctuante provoquée par des stimuli environnementaux ou sociaux (par exemple, la foule), qui ne peuvent être expliqués par un autre trouble neuro-otologique. Le PPPD débute généralement peu de temps après un événement qui provoque un vertige aigu, une instabilité, un étourdissement ou une perturbation de l’équilibre. Le traitement peut inclure des médicaments, une thérapie de réhabilitation vestibulaire et une psychothérapie. 

HISTOIRE

En 1986, les neurologues allemands Thomas Brandt et Marianne Dieterich ont décrit pour la première fois une affection qu’ils ont appelée PPV (Phobic postural vertigo , en français : vertige postural phobique ).  Les symptômes comprenaient des étourdissements posturaux sans vertige rotatoire et une instabilité fluctuante provoquée par des stimuli environnementaux ou sociaux (par exemple, des foules), qui ne pouvaient être expliqués par un autre trouble neuro-otologique. Les déclencheurs comprenaient un trouble vestibulaire préexistant, une pathologie médicale ou un stress psychologique.

Les critères comportementaux du PPV comprennent la présence d’une personnalité obsessionnelle-compulsive, d’une dépression légère et d’une anxiété. Des études sur le PPV ont montré qu’il ne s’agissait PAS d’un trouble psychiatrique, mais plutôt d’une affection neuro-otologique comportant des éléments comportementaux.

Au début des années 2000, l’équipe américaine de Jeffrey Staab, Michael Ruckenstein et leurs collègues ont réalisé des études visant à actualiser le concept de PPV et ont décrit le syndrome clinique du CSD ( Chronic Subhective dizziness, en français : vertige subjectif chronique ).  Les symptômes de ce syndrome comprennent des vertiges non rotatoires et une instabilité accrue par les mouvements de la personne, l’exposition à des environnements comportant des stimuli complexes ou en mouvement (p. ex. magasins, foules) et l’exécution de tâches nécessitant une concentration visuelle précise (p. ex. lecture, utilisation d’un ordinateur).

D’autres experts vestibulaires ont décrit une gêne liée aux mouvements dans l’espace et un vertige visuel, des symptômes qui se recoupent dans une certaine mesure avec le PPV et la CSD.

En 2010, des scientifiques du monde entier ont entamé un processus d’identification des caractéristiques les plus importantes de ces syndromes.  Au début de l’année 2014, ils sont parvenus à un consensus sur les symptômes clés et ont défini un diagnostic de  PPPD ( Persistent Postural-Perceptual Dizziness,  en français : vertiges posturaux-perceptifs persistants ou étourdissements  posturaux-perceptifs persistants  ) .

L’Organisation mondiale de la santé a inclus les PPPD dans son projet de liste de diagnostics à ajouter à la prochaine édition de la Classification internationale des maladies (CIM-11) en 2017.

Symptômes

  • Les principaux symptômes du PPPD sont des sensations persistantes de balancement ou d’instabilité et/ou d’étourdissement sans vertige pendant 3 mois ou plus ;
  • Les symptômes sont plus souvent présents qu’absents  (au moins 15 jours sur 30) ; la plupart des patients présentent des symptômes quotidiens.
  • Les symptômes sont généralement aggravés avec :
  1. Une posture droite (debout ou assis)
  2. Mouvement de la tête ou du corps
  3. L‘exposition à des environnements complexes ou riches en mouvements.
  • Le PPPD débute généralement peu de temps après un événement qui provoque un vertige aigu, une instabilité, des étourdissements ou une perturbation de l’équilibre, par exemple :
  1. Un trouble vestibulaire périphérique ou central (par exemple, le VPPB, une névrite vestibulaire, la maladie de Ménière, un accident vasculaire cérébral).
  2. Une migraine vestibulaire
  3. Crises de panique avec vertiges
  4. Lésion cérébrale traumatique légère (commotion ou coup du lapin)
  5. Dysautonomie (maladie du système nerveux autonome)

D’autres problèmes médicaux, tels que les troubles du rythme cardiaque et les effets indésirables de certains médicaments qui se manifestent par des épisodes aigus de vertiges, d’instabilité ou d’étourdissements, sont des déclencheurs moins fréquents du PPPD.

Il est rare que le PPPD débute lentement et progressivement sans événement déclencheur, bien qu’il ne soit pas toujours possible d’en déterminer la cause.

L’anxiété ou une légère dépression peuvent être présentes en tant que comorbidités. Toutefois, ce ne sont pas des symptômes du PPPD, comme c’était le cas pour le PPV.

Le PPPD peut coexister avec d’autres troubles vestibulaires, ce qui peut rendre le diagnostic confus puisque les patients peuvent présenter d’autres symptômes, notamment des vertiges.

Les patients atteints de PPPD peuvent avoir des antécédents de vertiges, ce qui suggère un dysfonctionnement vestibulaire antérieur. Les patients présentent généralement des symptômes chroniques en raison de l’exposition répétée à des stimuli de mouvement, ce qui les rend plus susceptibles de voir leurs symptômes réapparaître.

Les patients atteints de PPPD évitent les situations susceptibles d’exacerber les symptômes car ils ne veulent pas se sentir plus mal physiquement.  Certains patients évitent également ces situations parce qu’ils ont peur que quelque chose de terrible ne se produise. Ainsi, le PPPD est un trouble physiologique qui peut avoir des conséquences psychologiques.

DIAGNOSTIC

Les examens physiques, les tests de laboratoire et la neuro-imagerie ne sont PAS utilisés pour diagnostiquer le PPPD lui-même, mais pour identifier des pathologies potentiellement comorbides, qui peuvent conduire à un diagnostic suspecté de PPPD. L’examen physique et les tests cliniques souvent normaux ou peuvent révéler un problème vestibulaire actuel ou antérieur qui n’explique pas entièrement les symptômes du patient.

Ce qu’il faut rechercher :

  • Symptômes primaires (instabilité et/ou vertiges, présents depuis 3 mois ou plus) ; leur gravité varie en fonction des facteurs déclenchants.
  • Les symptômes primaires sont liés à la posture du corps – les symptômes sont plus sévères en marchant ou en se tenant debout, moins sévères en s’asseyant, et mineurs ou absents en s’allongeant.

Facteurs qui provoquent ou exacerbent les symptômes :

  • Mouvement actif ou passif de soi-même non lié à une direction ou une position spécifique.
  • Exposition à des stimuli visuels en mouvement ou à des motifs visuels complexes ; exécution de tâches visuelles de précision (par exemple, lecture, ordinateur).

Événements déclencheurs :

  • Trouble vestibulaire aigu ou récurrent, périphérique (plus fréquent) ou central (moins fréquent).
  • Problèmes médicaux ou troubles psychiatriques produisant une instabilité ou des vertiges.

FACTEURS COMPORTEMENTAUX

L’évaluation comportementale des patients atteints de PPPD peut être normale et/ou montrer de faibles niveaux d’anxiété et de dépression. D’autres troubles psychiatriques peuvent également être présents.

Les facteurs comportementaux contribuent au PPPD de trois manières :

  • Les personnes ayant un tempérament anxieux et introverti ou un trouble anxieux préexistant peuvent être prédisposées au PPPD après un événement déclencheur.
  • Les personnes qui manifestent un niveau élevé d’anxiété alors qu’elles présentent des symptômes vestibulaires sont plus susceptibles de développer un PPPD.
  • L’un des principaux facteurs prédictifs du PPPD est le fait qu’un patient qui subit pour la première fois un épisode vestibulaire aigu manifeste des niveaux élevés d’anxiété et de prudence, en limitant les stimulations aggravant leurs sensations vertigineuses. Pourtant la limitation des stimulations peut etre associée à une moins bonne récupération/amélioration si elle est maintenue. Cette anxiété élevée est alors comme une prophétie auto-réalisatrice, dans la mesure où le résultat (amélioration après le vertige) est généralement un faible taux de récupération si le patient limite trop les stimulations. .

Une forte anxiété intensifie l’instabilité posturale et la réactivité aux stimuli de mouvement lors d’un traumatisme vestibulaire aigu et ralentit la récupération en empêchant le patient de développer des stratégies adaptatives.

L’anxiété et la dépression peuvent augmenter la probabilité de développer un PPPD.

  • 60 % des patients atteints de PPPD présentaient une anxiété cliniquement significative.
  • 45 % des patients souffraient d’une dépression cliniquement significative.
  • 25 % des patients n’avaient ni l’un ni l’autre.

TRAITEMENT

En 2014, aucun essai contrôlé randomisé à grande échelle n’avait été mené sur les interventions thérapeutiques pour le PPPD, mais plusieurs études de moindre envergure ont été réalisées dans le monde.

Médicaments

Dans les essais cliniques portant sur l’utilisation des ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et des IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) sur des patients atteints de PPPD :

  • Les symptômes primaires ont été réduits d’au moins la moitié chez 60 à 70 % des patients ayant participé aux essais et chez 80 % des patients ayant suivi au moins 8 à 12 semaines de traitement.
  • Le taux d’abandon pour cause d’intolérance au médicament était en moyenne de 20 % (les effets indésirables comprenaient des nausées, des troubles du sommeil et des dysfonctionnements sexuels).

Les patients qui ne répondent pas à un ISRS ont de bonnes chances de répondre à un autre ISRS. Une augmentation des étourdissements a rarement été observée, et l’anxiété et la dépression comorbides ont été améliorées. Le traitement doit être maintenu pendant au moins un an ou plus pour minimiser les rechutes.

Les benzodiazépines et autres médicaments vestibulaires ne sont PAS efficaces comme traitement primaire du PPPD.

Thérapie de rééducation vestibulaire et de l’équilibre :

La thérapie de rééducation vestibulaire/de l’équilibre vise à désensibiliser ou à habituer les patients aux stimuli de mouvement.

En 2014, la première petite étude sur l’efficacité de cette thérapie spécifiquement pour les patients atteints de PPPD a été réalisée. Ses résultats soutiennent l’expérience clinique précédente et suggèrent ce qui suit :

  • La thérapie de réhabilitation vestibulaire réduit la sévérité des symptômes vestibulaires de 60 à 80 %, ce qui se traduit par une mobilité accrue et une amélioration du fonctionnement quotidien.
  • Cette thérapie peut être efficace pour réduire l’anxiété et la dépression chez les patients atteints de PPPD.
  • Les patients doivent poursuivre la thérapie de réhabilitation vestibulaire pendant 3 à 6 mois pour bénéficier au maximum des avantages des traitements.

Psychothérapie

La psychothérapie n’est pas un traitement très efficace pour un PPPD bien établi et de longue date, mais elle peut être en mesure de réduire les risques de développer un PPPD si elle est utilisée tôt. Des essais plus anciens ont montré que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) avait un effet modéré sur la réduction des vertiges chez les patients atteints de PPPD, mais malheureusement, les avantages ne duraient pas après la fin du traitement.  Des essais plus récents ont montré que trois séances de TCC seulement permettaient de réduire de manière significative les vertiges et les symptômes d’évitement liés aux vertiges lorsque le traitement était entrepris dans les 8 semaines suivant l’événement déclencheur (c’est-à-dire lorsque les symptômes du PPPD commençaient à se manifester, mais avant qu’ils ne soient complètement établis).  Dans ces circonstances, les bénéfices semblaient durer.

MÉCANISMES

Les études de recherche commencent à découvrir les processus physiologiques associés au PPPD.  Les investigations ont fourni des indices sur les altérations du contrôle postural, de la perception visuelle de l’espace et du traitement des stimuli vestibulaires et visuels dans le cerveau.  De plus amples détails devraient être fournis au cours des prochaines années.

Basé sur un article écrit par le Dr. Jeffrey P. Staab

©2014 Vestibular Disorders Association

Les publications de la VeDA sont protégées par des droits d’auteur. Pour plus d’informations, consultez notre guide des autorisations sur vestibular.org. Ce document n’est pas destiné à remplacer les soins de santé professionnels.

View References
1

Staab JP. Chronic Subjective Dizziness. Continuum (Mineapp.Minn.). 2012 Oct ; 18(5 Neuro-otologie):1118-41. Organisation mondiale de la santé, Classification internationale des maladies, version bêta de la CIM-11, http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f2005792829.